Rapport från State Of The Art Bröstcancer i Umeå

SweBCG (Svenska Bröstcancergruppen) bjöd i samarbete med nationella nätverket för sjuksköterskor i bröstcancervård, BRO och Cancerfonden in till årets SOTA-dagar i Umeå 12-14 oktober 2016. SOTA-dagarna är en nationell konferens som anordnas vart annat år för intresserad vårdpersonal.

Här följer ett referat från tre dagars intressanta föreläsningar. Skribenter är: Karina Sandström, Enheten för bröstsjukdomar, Helsingborgs lasarett, Kersti Thege Hjukström och Charlotte Edgarsson, Onkologiska mottagningen, Södersjukhuset samt Lena Asp och Barbro Jung, Kirurgi, kontaktsjuksköterskor Bröst, Akademiska sjukhuset. Av utrymmesskäl är referaten nerkortade och hopredigerade. Basen utgörs av Karina Sandströms fulltäckande text. 

Omvårdnadsprogrammet den 12 oktober

Kvinnors lärande vid bröstcancer

Lena Engqvist Boman, leg. Sjuksköterska, doktorand, projektledare och pedagogisk utvecklare vid lärande centrum RCC Stockholm Gotland

Just nu pågår ett arbete med att implementera lärandecentrum på Stockholms tre bröstcentra. Syftet är att underlätta för patienters lärande, förståelse och delaktighet för optimal och säker cancervård. På lärandecentrum ska det kunna ske en pedagogisk kompetensutveckling för patienter, närstående och personal. Det ska finnas information i ett varierat utbud och i olika former. Lärandecentrum ska vara en mötesplats för patienter, närstående, patientföreningar och personal. Man ska kunna ta del av forskningsresultat, pågående forskning och patienter ska vara medforskare. För att information ska kunna bli kunskap krävs bearbetning och reflektion.

Personcentrerat e-hälsostöd för kvinnor under bröstcancerbehandling

Filipa Ventura, specialistsjuksköterska i onkologisk omvårdnad, PhD, Göteborgs universitet

E-hälsa kan innefatta interaktiva hälsokommunikativa applikationer och är ett komplement till personligt möte. De är effektiva, men effektiviteten kan bland annat bero på i vilket kulturellt sammanhang personen befinner sig och till vilken målgrupp applikationen vänder sig.

Ventura har utvecklat en interaktiv applikation för personcentrerad e-hälsa som underlättar egenvård. Applikationen, kallad Care Expert, har utvecklats utifrån ett stödbehov för kvinnor som behandlas för bröstcancer i öppenvård. Filipa Ventura skrev om denna i Cancervården nr 4 2016. Enligt Ventura är nästa steg för applikationen att bedöma genomförbarhet, utvärdera, implementera samt koppla den till ”Min Vårdplan”.

Efter avslutad behandling, vad väntar patienter? Psykosociala perspektiv på övergången från behandling till en mer vanlig vardag.

Sara Liliehorn specialistkurator samt Mirjam Bergknut, kurator och psykoterapeut.

Föreläsningen handlade om att kvinnor som genomgått bröstcanceroperation och efterbehandling upplever ett gap/tomrum när de är färdigbehandlade. Kvinnorna upplever att de förväntas klara sig själva. Många upplever en förväntan vid diagnosbesked, vad de vill tillbaka till efter behandling. Det blir en upplevelse av ett glapp då förväntningarna inte uppfylls. Verkligheten blir att de upplever att de inte orkar, de känner för stora krav. För att överbygga upplevelse av glapp: förbered patienten på att gropar kommer på vägen, det finns en framtid där borta att leva i, ge dem en känsla att det kan gå bra.

Föreläsarna skrev om detta i Cancervården nr 1 2016 och en kommentar till detta finns med i nr 1 2017.

”Min Vårdplan som IT-lösning” 

Charlotta Lönnqvist, utvecklingssjuksköterska, RCC Stockholm Gotland.

Alla cancerpatienter ska erhålla en skriftlig vårdplan som ska skrivas för och med patienten. Det finns ett flertal lösningar för hur detta görs. Oftast får patienten skriftlig information med sig hem. På vissa sjukhus finns Min Vårdplan som journalmall, vilket gör att andra vårdgivare också har tillgång till informationen.

Inom ramen för 4D startade ett projekt med Min Vårdplan som IT-lösning. I mars 2016 startades detta som ett pilotprojekt på Bröstcentrum Karolinska och sedan i juni 2016 deltar även onkologiska kliniken på Karolinska. Patienterna som deltar laddar ner en app till sin mobiltelefon, där finns information om behandlingen samt råd om egenvård och även allmän information. Patienten kan via appen skicka meddelanden till kontaktsjuksköterskan. Kontaktsjuksköterskan ska sedan svara inom ett dygn. Hen loggar in i datorn i ett webbgränssnitt, och kan där läsa patientens meddelande och svara på sms.

En av utmaningarna är de lagar som styr hur kommunikation och dokumentation ska ske. Det finns fortfarande frågor kvar att lösa kring detta.

Bröstrekonstruktion – När? Var? Hur? 

Föreläsare Jana de Boniface, bröst/onkoplastikkirurg, Karolinska univeritetssjukhuset samt Capio St Görans sjukhus

Jana de Boniface redovisade bland annat resultat som visade stora skillnader i landet mellan hur många patienter som får direktrekonstruktion. I Stockholm får 28 procent av patienterna som mastektomeras direktrekonstruktion jämfört med 12 procent i norr. Orsaken kan vara olikheter i informationen till patienterna, det kan också vara relaterat till vilka resurser som finns. Jana de Boniface betonade vikten av att ta hänsyn till varje patients förutsättningar, riskprofil och önskemål. En studie har visat att 61 procent av alla mastektomerade inte uppfattat att de fått information om möjlighet till direktrekonstruktion. Kontraindikation till direktrekonstruktion anses vara inflammatorisk bröstcancer, psykisk instabilitet eller lokalt avancerad bröstcancer. Man har konstaterat att direktrekonstruktion inte fördröjer adjuvant behandling eller försvårar upptäckt av bröstcancerrecidiv. Vad gäller implantat failure så förekommer det hos sex procent av fallen som inte får strålbehandling, vid 25 procent hos dem som tidigare fått strålbehandling och hos 15 procent av dem som får strålning adjuvant.

På kvällen bjöds på mingelmiddag med möjlighet att träffa kollegor från hela landet.

SOTA 13-14 oktober

Huvudprogrammet var indelat i sex sessioner fördelade under torsdagen och fredagen.

Hur organiserar vi bröstcancervården

Trender i bröstcancermortalitet – blir vi bättre?

Johan Ahlgren, Onkologiska kliniken Universitetssjukhuset i Örebro

Bröstcancer har en hög incidens, men måttlig mortalitet. I Sverige var det 9730 kvinnor och 61 män nya fall 2014. 2015 avled 1423 kvinnor i Sverige av sin bröstcancer. Jämfört med andra länder har Sverige en bra 5-årsöverlevnad.  Den relativa 5-årsöverlevnaden är 90 procent i Sverige. Överlevanden har stadigt ökat över tid. Öppna jämförelser 2015 visar att det är små skillnader mellan länen och det är större skillnader i andra diagnoser. Har man en bra effektiv screening så gynnar det en bra relativ 5-årsöverlevnad. Fortfarande söker vi för sent, cancer med tidig diagnostik visar minskad dödlighet. Bröstcancervården har varit framgångsrik i och med tidigt teambaserat arbete, införande av tidig diagnostik, möjlighet till flera olika behandlingsmetoder.

Standardiserade vårdförlopp – erfarenheter från Danmark

Niels Kroman, Rigshospitalet Köpenhamn

Även i Danmark finns en bröstcancerförening (DBCG) som varit framgångsrik. Det finns ett nationellt kvalitetsregister och 95 procent registreras. DBCG kontaktades 2007 om hur man kunde korta väntetiden i behandlingsprocessen och Standardiserade vårdförlopp (SVF) för bröstcancer var där klart 2009. Målet för bröstcancer SVF är 28 kalenderdagar, från välgrundad misstanke om cancer till åtgärd.

Standardiserade vårdförlopp i Sverige

Helena Brändström, RCC i Samverkan, Nationell samordnare för vårdprogram och SVF

Regeringen satsar 500 miljoner kr per år 2015-2018 för att införa SVF. Målet är korta väntetider, minska de regionala skillnaderna, skapa en mer jämlik vård med ökad kvalitet och mer nöjda patienter. Arbetet med nationella cancerstrategin och cancercentrum fortsätter. SVF i Sverige bygger på Danmarks koncept. Väntetiden som mäts är från första välgrundad misstanke till start av behandling. I Sverige började vi 2015 med fem diagnoser och under 2016 har ytterligare 13 diagnoser införts, däribland bröstcancer. 2017 ska tio nya diagnoser föras in. För bröstcancer har Sverige precis som Danmark 28 dagar.

I Danmark införde man ett helt nytt system för att följa upp SVF. I Sverige valde man att bygga på befintliga system och de vårdadministrativa systemen. KVÅ-koder finns för varje förlopp och de koderna kan alla journalsystem använda.

Svårigheter och utmaningar med införandet av SVF gäller bland annat: kommunikation om SVF till alla berörda, uppföljning (kodar alla på samma sätt?), brist på patologer samt en redan belastad ekonomi i landstingen och risk för undanträngning för till exempel andra cancerpatienter som väntar på utredning.

PÅ RCC:s hemsida kan man följa data på SVF och det uppdateras varje dag. Det är inte bara cancerpatienter utan alla som ingår i SVF. www.cancercentrum.se

Fria vårdvalet och bröstcancer – vad vill patienterna?

Ulrika Winblad, docent, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala univeritet

Ulrika Winblad talade om vårdvalet och vad patienterna vill. Syftet med införande av vårdval är att öka kvaliteten och patientnöjdheten. Tanken är att patienten ska göra ett informerat val, men de flesta människor gör istället sitt val utifrån hörsägen från vänner och bekanta. Som vårdgivare behöver man tänka över hur man går ut och informerar om sin verksamhet. Hur beskriver till exempel vårdkedjan; sina resultat, vilka vårdgivare patienten har att välja mellan och hur tillgängligheten ser ut? Informationen behöver presenteras i ett tydligt sammanhang, Less is more – informationsöverflöd kan påverka användningen negativt. Tydliggör vad som är viktigast och möjliggör för patienten att värdera alternativen.

”Less is more – informationsöverflöd kan påverka användningen negativt.” 

Metastaserad bröstcancer

Att leva med spridd bröstcancer – patientperspektiv

Eine Wallbing, patientföreträdare,Umeå

Eine inledde den andra sessionen och berättade om sitt liv som krigsbarn, fru, mamma och kvinna. På vägen genom livet drabbades hon av bröstcancer, som behandlades. Idag har den kommit tillbaka och Eine lever med en metastaserad bröstcancer. Hon visade för oss hur livet kan levas. Berättelsen andades glädje och kärlek.

Kirurgi vid metastaserad bröstcancer

Malin Sund professor, kirurg Umeå universitet och universitetssjukhus

Malin redovisade att nyttan med kirurgi vid metastaserad bröstcancer inte studerats i någon större omfattning, så svar saknas. Däremot kan patienter ha stor nytta att få ulcererande tumörer bortopererade. Kirurgi vid detta tillstånd ser inte ut att förlänga överlevnaden.

Återfall i bröstcancer kan behandlas, men det viktiga är då att få alla tumördata innan start, enligt Jonas Bergh från Stockholm. Tumördata kan skilja sig från ursprungstumören och kan ibland visa sig vara en helt ny cancerform. För att ge patienterna rätt behandling krävs nya prover.

Omvårdnad vid metastaserad bröstcancer

Kala Hatti Önnerfält, specialistsjuksköterska onkolog kliniken Lund

Kala fokuserade på patientgruppen med hormonreceptorpositiv sjukdom i första linjen. Den antihormonella behandlingen som ges är behäftad med flertalet biverkningar som påverkar livskvaliteten hos dessa kvinnor som kan leva länge med sin spridda sjukdom. Hur kan vi ge stöd och trygghet till dessa patienter?

Axillen

Den avslutande torsdagssession var fokuserad på postvaktskörteln, den så kallade Sentinel node. Axill operation eller inte vid bröstcancer. Risker vid Sentinel node biopsi är nedsatt rörlighet i skuldran, smärta, parestesier, axillary web syndrome, lymfödem. Föreläsningar under sessionen hade rubrikerna: ”Virtuell sentinel node – nästa steg?”,Senomac och Senomic – uppdatering” samt ”Nya detektionsmetoder för Sentinel Node”.

Torsdagen avslutades med en mycket god och trevlig middag.

Ärftlig bröstcancer-BRCA och mer

Ärftlighet och utfall av bröstcancervård?  

Christina Edwinsdotter Ardnor, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Förekomst av familjär bröstcancer är vanligare än ärftlig bröstcancer som exempelvis BRCA-mutationsbärare. Christina uppmanade att alltid ta ärftlighetsanamnes och då inte bara gällande bröst- och ovarialcancer. Familjär bröstcancer diagnostiseras i samma stadier som sporadisk bröstcancer. Det är inte obligat att det går sämre för kvinnor med familjehistoria och det är viktigt att lugna dessa kvinnor. Ett observandum är ändå att det för kvinnor som är yngre än 40 år, med tidiga stadier av bröstcancer, finns en sämre överlevnad än dem med jämförbara stadier av sporadisk bröstcancer.

Next generation sequensing (NGS) och kunskap om genetik i realtid – hur påverkar detta bröstcancervården? 

Åke Borg, professor experimentell onkologi, Skånes universitetssjukhus, Lund

Ungefär en tredjedel av all bröstcancer anses ha en ärftlig genetisk bakgrund. Av denna tredjedel är 50 procent ännu okända gener. NGS ger: Hög kapacitet för screening av BRCA1, BRCA2 och för fler gener. Automatiserad dataanalys där svårigheterna ligger i att tolka data. Lägre kostnad med större mängd av analyser. Möjlighet för snabba analyser och korta ledtider. Prevention av bröst- och ovarialcancer innebär idag genetisk rådgivning, kontrollprogram och uppföljning i drabbade familjer.

Kan det idag vara aktuellt med populationsscreening?

Nya onkologiska behandlingar BRCA bärare

Niklas Loman, överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund

Det finns god evidens för kontralateral mastektomi hos BRCA-mutationsbärare men inte för alla. Faktorer som har betydelse är prognos, ålder och tidigare ovarialcancer. Mastektomi är ett rationellt val vid BRCA-associerad bröstcancer. Kirurgisk behandling vid BRCA-positiv bröstcancer kan vara salpingooforektomi som är riskreducerande, kontralateral mastektomi med rekonstruktion och mastektomi snarare än kirurgi. BRCA är en prediktiv markör för kirurgisk behandling av bröstcancer. Medicinsk behandling vid spridd sjukdom kan vara Platinum. Inom detta område pågår flera studier. BRCA har potential att bli en prediktiv markör vid medicinsk terapi.

Profylaktiska mastektomier

Maria Mani, överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Indikationer för profylaktisk mastektomi är genbärarskap (t.ex. BRCA1,2), ökad ärftlighet (onkogenetisk utredning) och patientens önskan eller oro. Varför ska profylaktisk mastektomi användas? Den kan minska risken för bröstcancer (recidiv eller ny cancer) och det går att undvika ytterligare behandling. En annan effekt är att oron hos patienten kan minska och patienten slipper framtida kontroller. Varför ska bröstrekonstruktion användas? Det kan handla om kroppsliga skäl såsom snedbelastning, ärrproblem och lymfödem. Det finns olika direktrekonstruktionstekniker med implantat eller egen vävnad. Målet med bröstrekonstruktion är en nöjd patient, bra och säker vård och bra tidsflöde.

Vardagsbekymmer till behandling

Serom efter mastectomi – kan vi förhindra detta?

Gro Maria Kvamme, Danmark

Många patienter får serom efter mastectomi. Serom ökar risken för sårinfektion, ger förlängd sårläkning, försenar tilläggsbehandling, ger ökade kostnader och minskat välmående. Serom är ett inflammatoriskt svar på operationen. Kvamme berättade om en RCA-studie med mastectomerade kvinnor (n= 212). Mastectomi och sentinel node eller mastectomi och axillutrymning. Slutsats: En singeldos med steroidinjektion lokalt efter operation minskar risken för serom (signifikant skillnad), i gruppen som är mastectomerad och gjort sentinel node.

PICC-line vs port a cath (PAC) med focus på patientenperspektivet

Susanne Söder, leg. sjuksköterska, Sundsvall

Susanne Söder talade kring erfarenhet med Picc-line och SVP.  Picc-line används vid tidsbegränsade behandlingsperioder eller i väntan på en SVP. SVP sätter man in hos patienter som förmodas ha en lång eller livslång behandlingstid. Fördelarna med en pic-line är att den kan dras direkt efter avslutad behandling, samt att man vet att den kostar endast 1/3 del av priset för en SVP. Dock måste patienten kunna påverka beslutet kring picc-line eller SVP vid kortare behandlingsperioder.

Profylaktisk antibiotika eller inte?

Stephan Stenmark, smittskyddsläkare Västerbotten

Minskad risk för infektion får man om man håller vikten, tränar regelbundet, sover ordentligt. Det vill säga samma rekommendationer som för att undvika cancer.  Skador i vården – utveckling 2013 – 2015: Vårdrelaterade infektioner (VRI): 34 procent.

Antibiotikaprofylax utgör 20-30 procent av all antibiotika som ges på sjukhus. Typ av ingrepp, det vill säga hur “rent eller smutsigt” ingreppet är, avgör eventuell antibiotikaprofylax. Stafylokocker från huden är den vanligaste orsaken till infektion. Vid eksem och sår på kroppen ökar risken för staff aureus, annars är risken liten. Antibiotikan ska ges 15 – 45 min innan operation på grund av kort halveringstid. En SBU-rapport visar att det finns ett starkt underlag för att ge antibiotikaprofylax innan bröstcanceroperation. 

Vad kan göras för att minska risken?

Selektion och riskbedömning av patienter, vårdrutiner (mobilisering snabbt efter operation, kort preoperativ sjukhusvård, förband och omläggningar), kirurgisk teknik, operationens längd, preoperativt/ postoperativt rökstopp samt basala hygienrutiner.

Mammografiscreening nu och i framtiden.

Jan Frisell, professor Karolinska sjukhuset Stockholm

Mammografiscreeningen är under debatt (anses både över- och underdiagnostiseras). Data från flera studier visar påtaglig minskad dödlighet hos kvinnor som deltagit i välorganiserad screening. Om det kommer nya valida data som talar för motsatsen så ska vi sluta screena.

Screening med tomosyntes och den studie som genomförts i Malmö

Kristina Lång, bröstradiolog Skånes Universitetssjukhus

Vid screeningmammografi är det cirka 30 procent av tumörerna som inte upptäcks på grund av överlappande vävnad. Vid en tomosyntes (tomo = skiva) sveper en röntgenkamera över bröstet och tar 25 bilder på 25 sekunder. Stråldosen är ca 1,5 gång större än vid mammografi. Tomosyntes ger en bättre mammografibild och är användbart både i kliniken och i screening.  Tomosyntesen kan till exempel vara till hjälp för att lokalisera var ett ultraljud ska riktas vid en kompletterande undersökning. Den kan också ändra operationsplanering från partiell mastektomi till mastektomi om multipla tumörer upptäcks vid undersökning pre-operativt. En nackdel är att dess bilder är tidskrävande att analysera och blir en svår utmaning för framtiden då bristen på mammografiläkare väntas öka. Kan artificiell intelligens användas?